Bruken av antidepressiva er økende. Bør vi være urolige?
Tekst: Terese Melvold
Illustrasjon: Daniel Peralta
Det ligger iboende i oss å velge minste motstands vei, og ting kan tyde på at det har gått i samme retning innen psykisk helsevern. Gjennom tidene har mennesker med alvorlige psykiske lidelser, i mangel på effektive pleiemidler, blitt stuet bort på institusjoner. I løpet av de siste femti årene har man gradvis gjort behandlingen av psykiske lidelser noe penere, og kjemisk behandling har tatt over for mange gamle, inhumane behandlingsformer. Målet har lenge vært å utvikle medisiner som kan pleie psykiske lidelser ved å selektivt endre de kjemiske prosessene i hjernen. Dette har vist seg å være enklere sagt enn gjort. Det å se på psykiske lidelser på samme måte som fysiologiske lidelser ser kanskje bra ut fra utsiden, men sannheten er at det er utallige faktorer som kan bidra til at psykiske lidelser oppstår. Miljøet rundt individet, relasjoner, interaksjoner med samfunnet, personlighetstrekk og traumerspiller også en rolle. Individet er i seg selv en helhet bestående av mange elementer. I denne artikkelen skal noen fysiologiske variabler ved depresjon utforskes.
Antidepressiva, også kalt «lykkepiller», har blitt en stor del av allmennpraktiserende fastlegers og psykiateres repertoar for å medisinere hovedsakelig depresjon, angst og spiseforstyrrelser. Det er lange ventelister hos psykologer i Norge, i gjennomsnitt 55 dager for psykiske lidelser, noe som bidrar til at mange ofte velger mer lettvinte løsninger (Holm, 2015). Ulike behandlingsformer anbefales for ulike typer depresjoner, henholdsvis samtaleterapi for lettere depresjoner, og medikamentell behandling for alvorligere depresjoner. Likevel har man sett en klar økning i forbruk av antidepressive midler de siste årene. Noe av økningen kan skyldes at nyere former for antidepressiva nå i større grad enn før blir brukt i behandling av angstlidelser, og på grunn av stor komorbiditet er det i større undersøkelser ofte vanskelig å slå fast hvilken problematikk medisineringen hovedsakelig er rettet mot (Malt et al., 2012). En rapport fra Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) konkluderte i 2013 med at 10% av befolkningen i USA, Canada, og de fleste land i Nord-Europa og Skandinavia, bruker antidepressive medisiner. Siden den gang har tallene bare økt, spesielt blant unge (Hartz, 2016).
Antidepressiva kommer i flere varianter, hvor SSRI-medikamenter (SSRI: selektive serotoninreopptakshemmere) er mest brukt i nyere tid. Serotonin er en nevrotransmitter som antas å være involvert i regulering av humør, emosjoner, søvn, appetitt, og seksuell lyst og funksjon. Hypotesen bak utviklingen av preparatet er at mennesker med depresjon har lavere nivåer av serotonin enn andre, og at serotoninet befinner seg i synapsen i for kort tid til å gi fullstendig virkning. Medikamentenes effekt skal ligge i å hemme reopptaket av serotonin i nevronene, slik at stoffet virker lengre i synapsen. Enkelte studier bekrefter noe effekt av dette virkestoffet, men motstridende funn finnes også. Det er ikke enighet innenfor forskningen, og de faktiske virkningsmekanismene bak SSRI-er er fremdeles ikke fullstendig forstått (Kirsch, 2008).
Ofte vil behandling som fungerer i ett tilfelle ikke gi effekt i et annet.
Noe av problemet er at det per dags dato er vanskelig å gjøre direkte målinger av serotoninnivået i hjernen til levende mennesker. Noe serotonin skilles ut i urinen og kan måles her, men som regel gjennomføres det ikke urinprøver av pasienter som foreskrives antidepressiva. Det mest vanlige i Norge er målinger av serum-konsentrasjoner i blodet. Ingen av disse metodene vil gi en nøyaktig beskrivelse av serotoninnivået i hjernen. Det er ikke nødvendigvis en systematisk sammenheng mellom konsentrasjon av serotonin i synapsene og i urin eller blod, noe som vanskeliggjør tolkning av resultater. En mer direkte metode er å trekke ut cerebrospinalvæske (væske rundt hjernen) fra området innenfor kraniet. Dette har blitt gjort hos kronisk suicidale pasienter, men er et altfor omfattende inngrep til å kunne benyttes i lettere tilfeller (Mann et al., 1997). Erfaringsbasert uttesting på enkeltindivider er fremdeles nødvendig ved forskrivning av SSRI-er. Ofte vil behandling som fungerer i ett tilfelle ikke gi effekt i et annet. Mer forskning er avgjørende for å muliggjøre utredning av gode retningslinjer for at det skal bli lettere å skreddersy behandling for hver enkelt pasient.
Hva ligger egentlig til grunn for medisineringen? En meta-analyse fra 2005 viste at både trisykliske antidepressiva og SSRI-er har en signifikant bedre effekt enn placebo (Arroll et al., 2005). Ulike studier kommer likevel ofte til ulike konklusjoner, avhengig av hvilke metoder som er blitt benyttet i forskningen og hvilken type depresjon (mild, moderat, alvorlig psykotisk/ikke-psykotisk depresjon) som har vært i fokus. Blant annet viste en annen metastudie at hverken trisykliske antidepressiva eller nyere former for antidepressiva er signifikant bedre enn placebo (Kirsch et al., 2008). Enkelte studier viser også dårligere resultater enn placebo. Kirsch og medarbeidere (2008) konkluderte med at «the overall effect of new generation antidepressant medications is below recommended criteria for clinical significance», og at «there seems to be little evidence to support the prescription of antidepressant medication to any but the most severely depressed patients, unless alternative treatments have failed to provide benefit». Bør det stilles spørsmålstegn ved hvorvidt det er riktig å medisinere pasienter med milde depresjoner med et legemiddel som ikke viser signifikant virkning i disse tilfellene?
Medisinsk behandling av depresjon og andre psykiske lidelser har et stort forbedringspotensiale. Til nå kjenner vi om lag 100 transmittermolekyler som har innvirkning på atferd, tanker og følelser. Avdeling for psykisk helsevern og helseatferd ved Medical College i Georgia, har gjort ny forskning på dette området. Det viser seg at det er flere faktorer som påvirker humøret og symptomer knyttet til depresjon. TG-2 (Type 2 transglutaminase) er et enzym som ved forhøyede verdier gir depresjonslignende symptomer. Forskerne fant forhøyede verdier av TG-2 i pasienter som hadde begått selvmord, og i dyreforsøk der dyrene led under stress. Forhøyede verdier av TG-2 gir også lavere verdier av et protein kalt BDNF (brain-derived neurotrophic factor). For lave verdier av BDNF sammen med for lave verdier av serotonin er sett hos mennesker med depressive symptomer. Studien viste at ved å stimulere reseptorene til BDNF hos mus, gikk nivåene av TG-2 ned, og de depressive symptomene ble redusert. Dr. Anilkumar Pillai, en av forskerne i studien, sier at dersom man ikke har nok BDNF, vil ikke all serotonin i verden redusere depresjonssymptomene. Muligens er det andre fysiologiske faktorer, i interaksjon med nivået av serotonin i hjernen, som spiller inn på depresjon og andre psykiske lidelser (Pandya et al., 2016; Røsjø, 2016). Det blir spennende å se hva videre forskning på mennesker vil vise.
SSRI-er kan, på lik linje med mange medisiner som benyttes i behandling av somatiske lidelser, gi bivirkninger. Bivirkningene assosiert med SSRI kan skape ubehag hos pasienter og ser i de fleste tilfeller ut til å vare gjennom de første tre månedene av behandlingen. Den vanligste rapporterte bivirkningen er seksuell dysfunksjon, et problem som for mange gir grunnlag for forlegenhet og frustrasjon (Hu et al., 2004). I ekstreme tilfeller er det rapportert økt fare for suicidal atferd. Dette gjelder hovedsakelig tidlig i bedringsfasen. Serotoninet antas å bidra til økt aktivitetsnivå før effekten påvirker psyken. Økt aktivitetsnivå i en periode hvor sinnsstemningen fremdeles er langt nede antas å kunne øke faren for selvmord. Personer som lider av depresjon er nødt til å komme seg gjennom denne fasen før fullstendig bedring. Godt oppsyn og veiledning under perioden er dermed essensielt (Malt et al., 2012). Selv om pakningsvedleggene informerer om særlig økt fare for suicidal atferd hos barn og unge under 25 år, kan det argumenteres for at retningslinjene for disse medikamentene bør revurderes. Det å raskt starte opp med eller avslutte store doser antidepressiva kan også medføre ubehag. Antidepressiva er ikke betegnet som et avhengighetsskapende medikament, ettersom toleranse og kompulsiv bruk forekommer ekstremt sjeldent, men noen opplever likevel abstinenssymptomer. Pakningsvedlegget for Seroxat (SSRI-medikament) informerer om at «Studier viser at 3 av 10 pasienter opplever ett eller flere symptomer når behandlingen med Seroxat avsluttes.» Langsom opp- og nedtrapping veiledet av helsepersonale er nødvendig for å unngå dette (Haddad, 1999).
Det må bli en slutt på forenklingen av virkeligheten.
Ofte er antidepressiva, særlig hos fastleger, førstevalg som behandlingsmetode for depresjon. Muligens bør det vurderes om antidepressiva heller skal komme lengre ned på listene over valg av behandlingsmetoder for lettere depressive lidelser. Det vil kunne spare flere mennesker for ubehag i en allerede vanskelig situasjon. Psykiske lidelser er ikke pent. Det er vondt og vanskelig for alle involverte. Det er på tide at dette temaet tas på alvor, og at man er ærlig når det gjelder baksidene ved dagens medikamentbruk. Det må bli en slutt på forenklingen av virkeligheten.
Terese Melvold går 2. semester bachelor i psykologi
Kilder:
Arroll, B., Macgillivray, S., Ogston, S., Reid, I., Sullivan, F., Williams, B., & Crombie, I. (2005). Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. The Annals of Family Medicine, 3(5), 449-456.
Haddad, P. (1999). Do antidepressants have any potential to cause addiction?. Journal of Psychopharmacology, 13(3), 300-307.
Hartz, I., Skurtveit, S., Myhrene Steffenak, A. K., Karlstad, Ø., & Handal, M. (2016) Psychotropic drug use among 0–17 year olds during 2004–2014: a nationwide prescription database study. BMC Psychiatry. Publisert online 29.01.2016. DOI: 10.1186/s12888-016-0716-x
Holm, S. F. (2015, 25.04) Livet på venteliste. Psykologisk.no. Hentet fra:https://psykologisk.no/2015/04/livet-pa-venteliste/
Hu, X. H., Bull, S. A., Hunkeler, E. M., Ming, E., Lee, J. Y., Fireman, B., & Markson, L. E. (2004). Incidence and duration of side effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibitor treatment for depression: patient report versus physician estimate. The Journal of clinical psychiatry, 65(7), 959-965.
Kirsch I., Deacon B. J., Huedo-Medina T. B., Scoboria A., Moore T. J., Johnson, B. T. (2008) Initial severity and antidepressant benefits: A metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5(2), 260-268. DOI: 10.1371/journal. pmed.0050045
OECD. (2013). Pharmaceutical consumption. I Health at a Glance 2013: OECD Indicators. OECD Publishing: Paris. DOI: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-41-en
Mann, J. J., McBride, P. A., Brown, R. P., Linnoilam, M., Leon, A. C., DeMeo, M., … & Stanley, M. (1992). Relationship between central and peripheral serotonin indexes in depressed and suicidal psychiatric inpatients. Archives of general psychiatry, 49(6), 442-446.
Malt, U. F., & Andreassen, O. A. Ingrid Melle og Dag Årsland (red.). 2012. Lærebok i psykiatri.
Pandya, C. D., Hoda, N., Crider, A., Peter, D., Kutiyanawalla, A., Kumar, S., Ahmed, A. O., Turecki, G., Hernandez, C.M., Terry A. V., & Pillai, A. Transglutaminase 2 overexpression induces depressive-like behavior and impaired TrkB signaling in mice. Molecular Psychiatry. Publisert online 13.09.2016. doi:10.1038/mp.2016.145
Parker, G. (2009). Antidepressants on trial: how valid is the evidence? The British Journal of Psychiatry, 194, 1-3.
Røsjø, B. (2016, 01.01.) På sporet av årsaker til hjernesvinn-sykdommer.
Forskning.no. Hentet fra: http://forskning.no/2015/12/pa-sporet-av-en-arsak-til-hjernesvinn-sykdommer.
