Hva gjør man når behandling av voldsutøvere avhenger av at utøveren selv ønsker behandling?
Tekst: Hans Christian Bollingmo og Halvor Wennesland Gravdal
«Hvorfor gidder dere dette? Er det ikke jævlig å jobbe med de mennene? Dere vet vel at voldsbehandling ikke har noen effekt?» var spørsmål medstudenter, venner og familie stilte da vi skulle begynne å jobbe med voldsbehandling. Gode spørsmål, i grunn. Noen av dem lot seg lettere besvare enn andre. Som nyutdannede psykologer med et sterkt ønske om å gjøre en forskjell var det vanskelig å forholde seg til personer som refererte til forskning som viser at voldsbehandling ikke har noen effekt. For ingen vil vel bruke karrieren på noe som ikke fungerer. Et kjapt søk gjennom Google Scholar viste flere metaanalyser med tydelige konklusjoner om at voldsbehandling ikke har noen effekt (se: Feder & Wilson, 2005 og Babcock, Green & Robie, 2004). Likevel, da vi utforsket innholdet i de uvirksomme behandlingene ble noen spennende nyanser veldig tydelige. Kort oppsummert var innholdet i de uvirksomme behandlingene noe helt annet enn det vi drev med på Alternativ til Vold. Metaanalysene viste til effektstudier av psykoedukative grupper for menn som var dømt til behandling. Slik vi så det var det noen sentrale elementer som skilte behandlingene som var inkludert i metaanalysene fra behandlingen vi holdt på å lære oss ved ATV. For det første var «null-effekt behandlingene» gjennomført på en populasjon dømt til behandling som en del av deres straff. For det andre var behandlingen psykoedukativ og gikk ikke inn i voldshandlingene hver av deltakerne hadde utøvd. Kort sagt viste metaanalysene at voldsbehandling for personer som ikke ønsket behandling og hvor behandlingen ikke adresserer problemet direkte ikke har noen effekt. Dette er to faktorer som ville gjort enhver behandling lite effektiv. Selv har vi humret av ideen om at noen satte opp studier der angst- eller depresjonspasienter blir tvunget til en psykoedukativ behandling som ikke adresserer deres personlige problemer. Ingen forskere eller klinikere ville forventet en bedring under slike premisser, og det kan heller ikke forventes hos familievoldsutøvere.
Hvorfor det er viktig å arbeide med vold er et spørsmål med flere svar. Vold skader fysisk og psykisk, det fører til skjevutvikling hos barn, samt traumatisering hos barn og voksne. I tillegg vil tidlig hjelp være samfunnsøkonomisk nyttig. Det er lett å male et bilde av voldsutøveren som en sadistisk skikkelse, men de færreste har en intensjon om å skade sin egen familie. Volden er som regel et resultat av tillærte holdninger og handlingsmønster som har blitt til gjennom et langt og mange ganger svært vanskelig liv. Hvis vi som samfunn bare hjelper voldsutsatte med å forlate sin voldelige partner og bearbeide deres vonde erfaringer, vil den voldelige partneren potensielt fortsette misbruket i nye relasjoner. Det er essensielt å gjøre et endringsarbeid med de som utøver volden. Uten dette vil volden bare fortsette.
I denne artikkelen ønsker vi å gi dere et innblikk i vår arbeidshverdag så vel som å avmystifisere psykologisk behandling av utøvere av familievold. Vi ønsker å gi dere innsikt i dynamikken i familier der vold forekommer og at dere tar med dere denne forståelsen videre.
Alternativ til vold
Stiftelsen Alternativ til Vold (ATV) ble opprettet i 1987 som det første behandlingstilbudet i Europa for utøvere av vold i nære relasjoner. ATV har nå flere kontorer i Norge og Norden, og er et behandlings-, og kompetansesenter med fokus på både psykoterapeutisk behandling av vold i familien, undervisning, veiledning og forskning. Behandling hos ATV er frivillig, og klienter kan henvende seg direkte. I behandling forstås volden som en funksjon av underliggende psykologiske vansker, og som makt/kontroll i en relasjon.
Hva er vold?
En mye brukt definisjon av vold er:
Vold er enhver maktmisbrukende handling, rettet mot en annen person, som gjennom å skade, smerte, skremme eller krenke, får den personen til å gjøre noe den ikke vil eller til å slutte å gjøre noe den liker (Per Isdal, 2000/Marius Råkil)
En voldshandling kommer fra en relasjon der makt misbrukes. Det er ikke en krangel eller sidestilt konflikt, men èn person som er sterkere. Makt kan både være en posisjon eller rolle (jeg er din sjef, din forelder, din mann), en handling (jeg befaler deg, jeg bestemmer) og en følelse/opplevelse (jeg kjenner meg mektig). Når volden skjer, så virker den gjennom å skade, smerte, skremme eller krenke, og tvinge, den andre. Volden kan være fysisk gjennom slag, psykisk gjennom trusler, krenkelser og kontroll, materiell gjennom smelling av dører og ødelagte møbler og seksualisert gjennom at ens seksuelle identitet blir nedbrutt og ødelagt. Felles for disse voldstypene er deres bidrag til den latente volden, at den utsatte beveger seg på eggeskall rundt utøveren av frykt for at noe kan skje. Latent vold er beredskap for at ny vold når som helst kan skje igjen. Dette innebærer en autonom aktivering, oppmerksomhet mot trusler, tanker om at omgivelsene er farlige og ofte handlinger for å forhindre ny vold. Denne tilstanden kan innebære at den som er utsatt tar på seg ansvaret for å ikke gjøre voldsutøveren sint. Ofte snakker man om vold som at utøveren alltid har en intensjon om å gjøre skade. Definisjonen over åpner opp for at de fleste som bruker vold i nære relasjoner ikke ønsker å skade partner eller barn, selv om det er det de ender opp med å gjøre.
Voldens psykologi
For utøveren er volden ofte en reaksjon på avmakt. Dette kan handle om en opplevd frustrasjon, ukontrollerbarhet og hjelpeløshet knyttet til noe i omgivelsene, og/eller at følelser blir ubehagelige og uhåndterbare. I øyeblikket gir voldshandlingen en positiv opplevelse der man kjenner seg mektig og på nytt i kontroll over situasjonen. Følelsene man opplever etter å ha brukt vold kan være ubehag knyttet til ansvaret for handlingen man har begått, som skam og skyld. Disse følelsene skal gjøre at konsekvensene av volden blir sett, og er viktige rettesnorer når man skal reparere skaden man har utøvd på en annen. Følelsene kan bli så sterke og ubehagelige at man ønsker å flykte fra dem. Samtidig snakker veldig få åpent om volden de bruker og de følelsene den medfører. Det er flere psykologiske mekanismer som er viktige å ha i bakhodet når man arbeider med menn eller kvinner som bruker vold i nære relasjoner. Aktiv glemsel er en samlebetegnelse vi bruker på den fragmenteringen, bagatelliseringen, eksternaliseringen og benektingen (m.m) en person begynner med for å unnslippe ubehaget. For å redusere det psykiske ubehaget endrer utøveren sin forståelse av det som har skjedd: «Det var bare en gang, jeg slo henne bare med flat hånd, hun ble også sint, det skjedde ikke, hun fremprovoserte det». På denne måten endrer utøveren voldens historie, opplevelsen av avmakt bygger seg opp igjen og fører til en ny voldsepisode. Dette kaller vi voldssirkelen.
At utøveren bruker vold mot en annen for å håndtere sin egen avmaktsopplevelse skader, smerter, skremmer eller krenker den utsatte. Hvis utøveren blir overveldet av ubehaget ved følelsene som følger kan den utsatte overta skammen og skylden som utøver ikke klarer å håndtere. Hvis utøveren fraskriver seg ansvaret for volden og går inn i en offerrolle kan den utsatte ende opp med merkelappen som provokatør. «Dette er DIN feil, DU fikk meg til å slå deg!». Når utøveren bygger opp til en ny voldsepisode skaper dette spenning i form av latent vold hos den utsatte frem til volden skjer på nytt. På denne måten kan vi plassere en utsattsirkel utenpå voldssirkelen. Personer som har levd i langvarige forhold med vold vil ofte beskrive forventningen og spenningen rundt et slag som verre enn det faktiske slaget. Den som opplever psykiske plager forstår ikke nødvendigvis at volden er grunnen til symptomene. For klinikere blir dette viktig å ha med seg ved kartlegging av voldsutsatte. Ved kartlegging for psykoselidelser holder det ikke å spørre «er du psykotisk?». På samme måte er det ofte ikke nok å spørre «blir du utsatt for vold?». Vi må spørre om konkrete handlinger og opplevelser. Her kan også voldsdefinisjonen være til hjelp, «føler du deg redd eller utrygg rundt partner?», «får partner deg til å gjøre ting du ikke liker?», «føler du at du går på eggeskall?».
Dessverre ser vi tilfeller der barn og voksne som opplever latent vold og nye merkelapper hver dag får diagnoser som angst, depresjon, ME, bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelse, ADHD og autismespekterlidelse i helse-Norge. De blir beskrevet som dårlige mødre og barn med atferdsvansker. Diagnosene inneholder ikke en god beskrivelse av den aktuelle situasjonen de lever i, og blir til slutt en ny merkelapp som skyver ansvaret vekk fra utøveren. Utøveren kan oppleve å få et alibi for å fortsette voldsbruken – «Jammen gutten har jo Asperger, det er grunnen til at han er så rar.» Noe å merke seg er at pågående vold er en viktig differensialdiagnostisk vurdering ved flere psykiske lidelser. Det vil si at det er nødvendig å utelukke vold før diagnosen kan settes. Spørsmålet blir om vi som utredere og behandlere er flinke nok til å spørre om volden og klarer å fange opp klientens opplevelse. Konsekvenser av å ikke fange opp dette kan være alvorlige, for ritalin, lithium eller angstbehandling hjelper lite hvis problemet er et utrygt og voldelig hjem.
Behandling
Vi mener at volden alltid er utøverens ansvar og at behandlingen handler om å hjelpe klienten med å bære ansvaret for volden han eller hun har utført. ATV har en skreddersydd behandlingsmodell for langtidsterapi med voldsutøvere. Et typisk behandlingsløp varer 6-18 måneder. Behandlingsmodellen er integrativ med fokus på fire sentrale punkter: fokus på vold, ansvar, sammenhenger og konsekvenser. De to første punktene adresserer vold som problem i seg selv og de to siste ser på bakenforliggende årsaker.
Fokus på vold
Å holde volden som fokus for behandling er en viktig del av behandlingsmodellen. Vi arbeider med å rekonstruere voldsepisoder som har skjedd eller skjer under behandling. Et viktig mål er å få klienten til å snakke om og reflektere rundt hva som skjer før, under og etter voldsepisodene. Dette kan gjøres i en samtale ved bruk av tidslinje eller med andre visuelle hjelpemidler. Fokus kan være klientens triggere for vold, sinnenivå eller hvilke følelser klienten og den utsatte hadde før, under og etter episoden. Målet er at klienten skal erkjenne episodene som vold.
Fokus på ansvar
Detaljerte gjennomganger av voldshistorier kan reise spørsmål om ansvarlighet og utfordre klientens forståelse av hvem som står med ansvaret. Ansvar er et sentralt tema gjennom hele behandlingen. Vi adresserer volden direkte som problem ved å tydeliggjøre klientens valg og intensjoner under episodene, men også klientens ansvar for å reparere skaden som er gjort. Målet er å få klienten til å forstå at volden er hans/hennes problem.
Fokus på sammenhenger
Å se på sammenhenger mellom tidligere erfaringer og pågående vold kan skje spontant når klienten ser paralleller mellom hans egen atferd i nåtid og tidligere erfaringer. Her blir terapeutens oppgave å utforske sammenhengene med klienten. Dette inkluderer utforsking av klientens kulturelle bakgrunn, holdninger mot kvinner, ideer rundt maskulinitet, traumehistorikk og tilknytningshistorie. Videre arbeider vi med hvordan disse holdningene og erfaringene bidrar til å vedlikeholde den voldelige atferden.
Fokus på konsekvenser
Gradvis hjelper vi klienten til å forstå konsekvensene av volden. Vold i nære relasjoner har konsekvenser på mange nivåer, inkludert klientens relasjon til partner og familie, familiens psykologiske fungering, samt klientens egen selvvurdering. Konsekvensene kan være overveldende for mange klienter. Derfor jobber vi med å hjelpe klienten til å håndtere følelsene sine for å kunne utforske og forstå helheten av dem. Dette kan innebære at vi skaper en skyldfølelse hos klienten for å fasilitere en forståelse av konsekvensene. Det kan også bety at vi hjelper klienten fra en posisjon med lammende skam til et sted der de kan begynne arbeidet med å forstå og reparere skaden. Et sentralt punkt er å hjelpe klienten til å leve med og forstå konsekvensene av volden fremfor å unngå dem.
Enkelt forklart hjelper behandlingsmodellen oss som terapeuter å gjøre dypdykk ned i klientens avmakt og underliggende vansker, slik at klienten kan bryte voldssirkelen både for seg selv og den utsatte.
Oppsummering
Vi fant ut at det er mulig for psykologer å behandle vold. Samtidig er det et spennende og viktig arbeid. Siden det etter hva vi vet er mangel på informasjon om vold, konsekvenser av vold og behandling av vold i pensum på profesjonsstudiet ønsker vi å komme med en appell til ivrige, flinke og ferske studenter som snart skal ut i arbeid som psykologer. Det er viktig å ha vold i bakhodet når man møter pasienter på DPS, døgn, BUP, i kommunen eller privat, alle steder egentlig. Volden tilsløres både av de utøvende og de utsatte, og fanges ofte ikke opp av hjelpeapparatet og diagnosene. Behandling avhenger av at volden blir oppdaget, derfor er oppmerksomhet rundt vold helt essensielt.
Hans Christian Bollingmo og Halvor Wennesland Gravdal. Begge jobber som kliniske psykologer i Stiftelsen Alternativ til Vold. ATV er et behandlings- og kompetansesenter på vold med særlig fokus på vold i nære relasjoner.
Artikkelen består av en blanding av våre personlige erfaringer og beskrivelser fra ATVs psykologfaglige stamme. Hvis du ønsker å lære mer anbefaler vi Per Isdals Meningen med volden, som introduksjon til voldspsykologien. Mye av det faglige innholdet i artikkelen kommer fra denne boken og samtaler med erfarne kolleger.
Referanser
Babcock, J. C., Green, C. E. & Robie, C. (2004). Does Batterers` treatment work? A
Meta-analytic review of domestic violence treatment. Clinical Psychology Review 23(8) 1023-1053. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2002.07.001
Feder, L., & Wilson, D. B. (2005). A meta-analytic review of court-mandated batterer
intervention programs: Can courts affect abusers’ behavior?. Journal of experimental Criminology, 1(2), 239-262.
Isdal, P. (2000). Meningen med volden. Oslo: Kommuneforlaget
