Hvorfor ser vi en skyttergravskrig mellom psykodynamisk og kognitiv terapi, når det er meningsløst å sammenligne terapiene?
Psykologi som utøvende praksis har som formål å lindre psykisk lidelse. Dette gjøres ved å fjerne de opprettholdende faktorene slik at symptomene reduseres, eller ved å fjerne årsaken til lidelsen ved innsikt og opplevelse av sammenheng i tilværelsen. Psykologi som vitenskap søker som et av mange mål å etablere hva som fungerer terapeutisk, og hva som ikke gjør det.
Psykologi startet opprinnelig som et kasusdrevet, erfart og filosofisk felt. Tungvektere som Freud, Jung, Rogers og mange flere, forfattet fantastiske tekster om egne opplevelser og tanker om det underfundige menneskelige sinn. Mange av disse tekstene er en fryd å lese, men de ligger ofte nærmere romansjangeren enn en vitenskapelig tekst med dagens strenge kriterier.
I løpet av 1900-tallet økte behovet for mer systematisk undersøkelse av psykologiske fenomener. Parallelt med en eksplosjon i grunnforskningen ble det utviklet ulike teoretiske fundamenter om normalpsykologi, patologi og behandlingen av psykiske lidelser. Psykoanalytisk teori (i dag refererer de fleste til modifikasjonen, som går under navnet “psykodynamisk psykoterapi”), behaviorismen, og senere kognitiv teori (som raskt ble referert til som kognitiv atferdsterapi, KAT), er navn på ulike perspektiver eller skoler som alle søker å forklare hvordan mental organisering utvikles, og hva psykopatologi er.
På teoretisk plan er det et stort skille mellom de psykodynamisk orienterte teoriene og KAT-orienterte teorier. Enkelt forklart, kan man si at psykodynamisk teori legger til grunn en forståelse av mental organisering og eventuell psykopatologi som hovedsakelig preget av de tidlige nære relasjoner, og hvert individs opplevelse av disse.
Teorier innenfor det kognitive rammeverket legger til grunn en tanke om at mennesket utvikler mentale skjemaer som aktiveres av visse stimuli, og som påvirker hvordan vi tenker, føler og handler i en gitt situasjon. Psykopatologi blir dermed forstått som utviklingen av maladaptive skjemaer, som på en uhensiktsmessig måte aktiverer tanker og følelser, og dernest handling.
Det finnes utallige ulike skreddersydde programmer, teknikker og etablerte terapier innenfor disse brede teoretiske ”skolene”, utviklet for ulike lidelser. I årtier har det foregått en skyttergravskrig mellom disse teoretiske perspektivene, som begge søker å etablere seg som den ”rettmessige” måten å forstå psykopatologi på.
De to rammeverkene står i sterk kontrast i sine beskrivelser av mennesket. Hvem har mest rett? Og gir det egentlig mening å stille dette spørsmålet? Elegante og intellektuelle debatter kan følges flerfoldige tiår tilbake i søken etter sannheten om ulike psykologiske fenomener.
«I årtier har det foregått en skyttergravskrig mellom disse teoretiske perspektivene, som begge søker å etablere seg som den ”rettmessige” måten å forstå psykopatologi på. «
Det er interessant å bli bevisst denne til dels enspora skyttergravskrigen om hvilken tilnærming som gir best effekt, når forskning gang på gang feiler i å finne signifikante forskjeller mellom terapiene. Wampold med flere utførte i 1997 en metastudie for å teste Saul Rosenzweigs ”Dodo bird”- kjennelse fra 1936, som går ut på at alle psykoterapier har lik effekt – og de fant nettopp dette. Det som imidlertid har vist seg å predikere effekt av terapi, er visse faktorer som er felles for alle terapiretninger (se for eksempel Hougaard, 2013; Jørgensen, 2004; Wampold, 2010). Disse fellesfaktorene er ikke spesifikke for én type lidelse eller terapi, men er til stede i nesten alle terapiretninger.
Den fellesfaktoren som har fått mest oppmerksomhet, er behandlingsrelasjonen. Norcross definerer i 2010 behandlingsrelasjonen som en følelse og holdning som terapeuten og klienten har overfor hverandre, og hvordan denne uttrykkes i samspill. Det skilles mellom ulike aspekter ved behandlingsrelasjonen, blant annet empati, allianse, enighet om mål, samarbeid, genuinitet og det å takle motoverføringer.
Bordins mye brukte definisjon av allianse fra 1979, overlapper i stor grad med Norcross’ definisjon av behandlingsrelasjonen, og består av tre sentrale aspekter: enighet om målet for terapien, enighet om de spesifikke oppgavene som skal utføres, og utviklingen av et emosjonelt bånd mellom partene. Disse tre aspektene virker inn på hverandre, og forhandlingen om oppgavene og målet for terapien vil påvirke kvaliteten på det relasjonelle båndet. Alle former for psykoterapi må, i følge Bordin, integrere arbeidsalliansen på en måte som er meningsfull for den spesifikke terapiformen for å oppnå effekt. Han påstår i likhet med Wampold, at terapiens effekt i større grad vil påvirkes av styrken på alliansen framfor spesifikke metoder.
«Kan vi trene på å mestre disse fellesfaktorene, og inngå i en metodeløs terapi som vil være mer virksom enn de etablerte terapiene? De fleste vil hevde at svaret er nei.»
Betyr dette at metode er overflødig? Kan vi trene på å mestre disse fellesfaktorene, og inngå i en metodeløs terapi som vil være mer virksom enn de etablerte terapiene? De fleste vil hevde at svaret er nei. Terapi vil i så fall ligge nærmere det å snakke med en god, forståelsesfull og varm venn.
En diskusjon som må tas i betraktning hvis det skal gi mening å snakke om ”effekt” av terapi, er hvordan denne effekten måles. Holder det å måle antall symptomer før og etter terapi? Og går det an å måle subjektiv velvære, personlig utvikling, innsikt, grad av trygge relasjoner, opplevelse av sammenheng og opplevelsen av et stabilt og sammenhengende selv? Til tross for at distinksjonen mellom de spesifikke faktorene og fellesfaktorene kan gi mening i mange sammenhenger, skal vi være skeptiske til effektforskning, og vi skal strebe etter mer kunnskap om hva som skjer i selve prosessen. Hvilke endringsmekanismer er på spill, og hva er endringen – og helst bedringen?
Et fokus på fellesfaktorene betyr ikke at innholdet i terapeutens intervensjoner er uten betydning. Jerome Frank påsto i 1982 at enhver terapi må bestå av en felles myte eller et ritual som både terapeuten og pasienten er enige om og arbeider for. Denne myten eller disse ritualene er den meningen terapeuten og pasienten sammen greier å tillegge situasjonen, og de spesifikke teknikkene som logisk anvendes som en konsekvens av den teoretiske forståelsen av problemet.
Ifølge Jørgensen (2009), vil en dyktig terapeut innen den psykodynamiske retningen benytte seg av verbale intervensjoner som gir pasienten mulighet til å oppleve at et annet menneske er interessert i hva hen tenker og føler, er nysgjerrig på sammenhengen mellom hens atferd og indre mentale tilstander, og tilbyr verbale representasjoner av hens subjektive opplevelser. Dette rommer i seg selv korrektive og terapeutiske elementer.
Ved å kaste et nærmere blikk på de terapeutiske metodene som utvikles i dag, kan man se at det virker som om de steile skolene nærmer seg hverandre i den terapeutiske anvendelsen av sine teorier.Moderne relasjonell terapi, som bygger på psykodynamisk teori og objektrelasjonsteori, går blant annet ut på å behandle pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse ved at terapeuten fremstår som det gode selvobjektet som pasienten gradvis kan internalisere.
Skjemafokusert terapi, som i hovedsak er basert på kognitiv atferdsteori og ble utviklet av Young i 1997, forespeiler en lignende mekanisme, men bruker begrepet ”healthy adult mode”, et skjemamodus som pasienten gradvis kan internalisere og erstatte sine maladaptive skjemaer med.
Et mål for begge terapier er at pasienten kan internalisere disse nye forståelsesmodellene av seg selv, andre og verden. Selv om det teoretiske grunnlaget for terapiene skiller seg radikalt fra hverandre, fremstår terapienes mål som relativt like. Som Eva Dalsgaard Axelsen, Kirsten Benum og Ellen Hartmann formulerer det i boken God psykoterapi: ”Opplevelsen av virkelighet, og den meningen vi tillegger den, er foranderlig og påvirkelig. Dette er grunnlaget for all psykoterapi”.
Er dette så kun den samme intervensjonen kledd i ulik drakt? Eller kan det ha seg slik at terapier i dag nærmer seg hverandre fordi de omfavner en stadig større del av fellesfaktorene? Vil alle terapeutiske retninger til slutt basere seg på den samme forklaringsmodellen, eller er det nettopp slike skyttergravskriger som presser utviklingen fram? Skjer utvikling kun ved friksjon og utfordring? Og endelig, hva om de ulike terapiene faktisk gjør ulike ting, og vi må bli bevisst hva de ulike terapeutiske skolene faktisk ønsker å endre?
«Kan man øve seg opp til å være empatisk?»
Hva om skyttergravskrigen er meningsløs fordi vi forsøker å sammenligne to ting som ikke kan sammenlignes? Terapier etablert innenfor den kognitive skolen fokuserer i stor grad på de opprettholdende mekanismene, og forsøker å endre tanker og perseptuell fortolkning for å påvirke disse. På den måten tenkes symptomene å reduseres eller forsvinne, og individet vil kunne leve bedre.
Terapier etablert innenfor den psykodynamiske skolen fokuserer i stor grad på årsaksfaktorer, og forsøker derfor å gjøre individet bevisst disse årsaksfaktorene og redusere lidelse gjennom innsikt og opplevelse av sammenheng.
Derfor kan Jørgensens og Youngs forslag om behandling av borderline personlighetsforstyrrelse ligne på hverandre, men likevel skape to helt forskjellige forandringer i individet. Det er disse målene det må stilles spørsmålstegn ved. Holder det å fjerne de opprettholdende faktorene, eller vil problemet dukke opp et annet sted i pasientens liv, og føre til tilbakefall? Er det nødvendig å forstå årsaken til et problem, eller holder det å redusere symptomene slik at pasienten får det bedre på kortere tid?
Hvis vi går direkte til de kvantifiserbare tallene om terapiers effekt, hopper vi bukk over de viktigste spørsmålene og beveger oss bort fra psykologien som disiplin, og inn i den medisinske.
Hva som er ”den gode terapi” vil kanskje aldri fremstå med et klart svar. Men skyttergravskrigen burde gjøres om til en diskusjon hevet opp på et høyere nivå, slik at studentene faktisk kan ta stilling til de ulike terapeutiske retningene og deres mål for terapien. Dette må skje før studentene eventuelt skal velge hvilken av ”skolene” de ønsker å fordype seg i.
Kanskje trenger terapeuter å tilhøre en metodisk gruppe – et teoretisk rammeverk som stemmer overens med egen måte å forstå verden på – for å føle at behandlingen vi tilbyr er meningsfull.
Studentene drilles i diskusjoner med empiriske argumenter, men samtidig forblir de tunge, epistemologiske diskusjonene liggende relativt uberørte. Psykologistudiet burde også rette et større fokus mot de anerkjente fellesfaktorene, ikke bare i sin teoretiske undervisning, men også i sin praktiske øving.
Kan man øve seg opp til å være empatisk? Kan man øve seg opp til å speile tett, til å være varm, til genuint å interessere seg for pasienten sin? Til en viss grad, ja.
Påstand: Mennesket fødes ikke med sine holdninger; holdninger skapes.
Litteratur:
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: theory, research and practice, 16(3), 252-260.
Axelsen, E. D., Benum, K., Hartmann, E (2013). God psykoterapi. Oslo: Pax Forlag.
Frank, J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. I: J. H. Harvey & M. M. Parts (red.), The Master Lecture Series. Vol. 1. Psychotherapy Research and Behavior.
Hougaard, E. (2013). Den terapeutiske alliance. I: T. Iversen & N. K. Rosenberg (eds.,), Professionel kontakt. København: Reitzels Forlag, 33-49.
Jørgensen, C.R. (2004). Active Ingredients in Individual Psychotherapy. Searching for the Common Factors. Psychoanalytic Psychology, 21, 516-40.
Jørgensen, C.R. (2009). Personlighedsforstyrrelser. Moderne relationel forståelse og behandling af borderlinelidelse 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag, kap.5, 404-77.
Norcross, J.C. (2010). The therapeutic relationship. In: Duncan, B.L., Miller,m S.D., Wampold, B.E. & Hubble, M.A. (eds.). The heart & soul of change. Delivering what works in therapy, 2nd. ed. Washington: American Psychological Association, 113-42.
Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K. & Ahn, H. N. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies empirically: ”All must have prizes”. Psychological Bulletin, 122(3), 203–215.
Wampold, B.E. (2010). The Research Evidence for Common Factors Models: A Historically Situated Perspective. I: Duncan, B.L., Miller, S.D., Wampold, B.E. & Hubble, M.A. (eds.), The heart and soul of change. Delivering What works in therapy. 2nd.ed. New York: American Psychological Association, 49-73.
Young, J.E. & Beharty, W.T. (1999). Schema focused therapy for personality disorders. I: N. Tarrier, A. Wells & G. Haddock (red.), Treating complex cases: The cognitive behavioural approach. NewYork: Wiley & Sons, 340-368.
