Hvorfor er det vanskelig å predikere selvmord?

– En teoretisk gjennomgang

Tekst: Sara Lu Mei Gran Reiertsen
Illustrasjon: Ingrid Sørvik

Denne teksten ble opprinnelig skrevet som en eksamensoppgave i PSYC3300 Psykopatologi. Teksten er bearbeidet i ettertid for å passe inn i tidsskriftet.  

I Norge gjennomføres det rundt 650 selvmord pr. år. I tillegg er det mellom fire tusen til seks tusen selvmordsforsøk hvert år. Tre av fire som begår selvmord er menn, mens kvinner er overrepresentert i statistikken for selvmordsforsøk. Selvmord er blitt den nest vanligste dødsårsaken blant unge. På grunn av dette, er det nå en stor innsats for å redusere antall selvmord, og predikering gjennom risikofaktorer anses som vårt viktigste verktøy i dette. Tanken er at ved å identifisere de vi antar er suicidale og ønsker å begå selvmord, kan det settes inn tiltak tidlig, og dermed forhindre selvmordsforsøk. Men å predikere selvmord er vanskelig. Selvmordsforsøk er noe vi gjerne forbinder med psykiatri og alvorlig psykisk sykdom, og det meste av screening og risikovurdering skjer i helsevesenet. Dessverre er det fremdeles mye stigma og skam rundt selvmordstanker, og mange oppsøker ikke psykisk helsevern. I stedet vet vi at det er en del somhar oppsøkt fastlegen eller somatisk helsehjelp i tidsrommet før selvmordet. Helsevesenet klarer altså ikke fange opp alle som trenger hjelp.

Suicidalitet: selvmordstanker og selvmordssamtaler, selvmordsforsøk og gjennomførte selvmord

Figur: NSSF

Suicidalitet er et komplekst fenomen, og det kan være nyttig å skille mellom tanker om selvmord, det å snakke om selvmord, selvmordsforsøk og gjennomførte selvmord (figur: NSSF). Selvskading (også kalt villet egenskade) anses som et beslektet og overlappende fenomen. Sammenhengen mellom selvmordstanker, å prate om selvmord og selvmordsforsøk er intrikat, og det er mye vi ikke vet enda. Studier som Ung-data og SHOT undersøkelsen indikerer at nesten én av fire studenter har hatt selvmordstanker og at annenhver student sliter med alvorlige psykiske plager. Selvmordstanker og psykisk sykdom er en av de største risikofaktorene for selvmord, men mens 23 % av studentene sier at de har tenkt seriøst på å ta sitt eget liv, er det 4,3 % som har gjennomført selvmordsforsøk. Altså er det mange av studentene som hadde tanker om selvmord, men langt færre som hadde forsøkt å ta sitt eget liv. Hva er det som skiller disse gruppene og hvordan kan vi tidlig forutse hvem som tilhører hvilken?

Noen vanlige risikofaktorer
Nasjonalt kompetansesenter for selvmordsforskning og -forebygging definerer risikofaktorer slik: «Risikofaktorer kan påvirke individer eller miljøet og kan assosieres med sannsynlighet for negative hendelser i fremtiden.»
Selvmordstanker, å snakke om selvmord og det å ha selvmordsplaner står ofte på toppen av listen over risikofaktorer, sammen med psykisk sykdom. Ofte kan man se en direkte sammenheng mellom detaljerte planer for metode, tid og sted etc., og faktiske selvmordsforsøk. På den andre siden ser vi også selvmordsforsøk og selvmord som framstår mer eller mindre impulsive og utført i påvirkning av rus eller alkohol.
Historikk med tidligere selvmordsforsøk regnes også som en risikofaktor. Mange som strever med psykisk lidelse og selvmordstanker har hatt selvmordsforsøk før. Selvmordstanker og selvmordsforsøk kan være en stor del av et sykdomsbilde der andre vansker ligger under. Mislykkede selvmordsforsøk kan også føre med seg mye skam og ytterligere forsterke tanker om at man er en byrde og at det er bedre for alle om man er død.
Samtidig har mange av de som begår selvmord ingen dokumentert historikk med psykiske problemer eller tidligere selvmordsforsøk. En fare ved å tenke at psykisk sykdom må være tydelig til stede, samt uttalte planer og tidligere forsøk, er at man ikke fanger opp den gruppen som ikke «passer inn» i disse risikofaktorene.
I dag antar vi at 90 % av de som forsøker selvmord har en psykisk lidelse. Psykisk sykdom regnes derfor som den største risikofaktoren for selvmord og selvmordsforsøk. Psykisk sykdom med sykdomsbilde preget av dyp depresjon, ekstrem rigiditet i tankemønster, auditive hallusinasjoner av truende eller kommanderende art og psykose knyttes særlig til økt selvmordsrisiko.

Forståelsesmodeller for selvmord
Modeller som forsøker å forklare selvmord legger gjerne vekt på motiver som opplevelse av tap og avvisning, uutholdelig psykisk smerte, håpløshet, skam og selvhat, noen ganger i kombinasjon med impulsivitet og sinne. Nyere modeller kombinerer i tillegg biologiske, psykologiske og psykososiale faktorer. Stress-sårbarhetsmodeller vektlegger en genetisk predisposisjon som skaper sårbarhet. Tanken er at store nok mengder stress vil kunne utløse selvmordsforsøk, og dess større predisposisjon og sårbarhet, jo mindre stress og negative opplevelser skal til. Miljømessige og psykososiale faktorer som tidlig tilknytning og tilknytningsstil, sosiale nettverk og sosial tilhørighet, opplevelser av stress og mestring og traumer, tilfører beskyttelse eller risiko.
Kognitive modeller ser gjerne på sammenhengen mellom tanker, adferd og følelser og hvordan de påvirker hverandre. Det er ofte vanskelig å vite hva folk tenker, men hvis man ser på adferd som uttrykk for tanker og følelser, vil det være mulig å bruke adferd som en prediktor for selvmordsforsøk.
Beck et. al omtalte i 1974 presucidalt syndrom. Presuicidalt syndrom er preget av fastlåste tankeprosesser, følelser av håpløshet og tanken om at det ikke finnes noen fremtid. Disse tankeprosessene vil påvirke adferd. Følelser og tanker om at livet ikke er verdt å leve, egen verdiløshet og meningsløshet, kan komme til uttrykk gjennom risikoadferd og økt impulsivitet. Den suicidale kan unnlate å ta vare på seg selv og bevisst utsette seg for fare fordi de mangler tro på fremtiden og/ eller egen verdi. Økt risikoadferd som rus- og alkoholbruk, kjøre for fort, slåssing, osv. regnes derfor noen ganger som risikofaktorer og varseltegn for selvmord. Lav evne eller vilje til å planlegge frem i tid kan også varsle om en tankegang preget av manglende fremtidstro, mens sosial tilbaketrekning kan gjenspeile tanker og følelser om at man er en byrde for andre. Sosial tilbaketrekning regnes gjerne som en stor risikofaktor, kanskje særlig på grunn av at man trekker seg bort fra sosial støtte og hjelp og dermed risikerer å forsterke underliggende følelser av ensomhet og håpløshet. På den andre siden kan høy grad om at man egentlig er en sosial byrde og at man ikke må bry andre med problemene sine. I stedet jobber man hardt for å forsøke å bidra sosialt og legge til rette for at andre har det gøy, slik at man unngår å være en sosial byrde. Samme underliggende tanker og følelser kan med andre ord skape ulik adferd hos ulike mennesker. Dette gjør det ekstra utfordrende å predikere selvmordsforsøk basert kun på adferd.
Sterk psykisk smerte regnes i psykodynamiske modeller som et viktig motiv i suicidalitet. Denne smerten kommer gjerne fra utilfredsstilte behov, tap eller mangler. Tapsopplevelsen er gjerne subjektiv og kan omfatte et fysisk tap eller et psykologisk tap. Det kan også være snakk om tap av en mulighet, eller en slags hvit sorg (André Green (1986), Finn Skårderud (2021)) – sorgen og tapet over noe man ikke har fått. Tap kan innebære tap av nære relasjoner, tap av selvaktelse, økonomiske tap, identitetstap, tap av tilknytning og trygghet (f. eks. etter traumer), tap av tilhørighet eller tap av funksjon og fremtidsutsikter (ved f. eks. alvorlig somatisk sykdom og funksjonsnedsetting). Siden tapsopplevelsen er subjektiv er det vanskelig å predikere sammenhengen mellom det fysiske tapet, den subjektive tapsopplevelsen og den psykologiske smerten og til slutt selvmordstankene og -forsøkene det kan skape.

Alternative perspektiver for selvmordsforebygging
Dagens tilnærming til selvmordsforebygging baserer seg på oppdagelse av risikofaktorer og ser i stor grad på suicidalitet med et utenfraperspektiv. Det finnes mange risikofaktorer og varseltegn som er ment å predikere selvmord. Mange risikofaktorer for selvmord, er også risikofaktorer for psykisk lidelse, som i seg selv er en risikofaktor for selvmord. Dette reflekterer en biomedisinsk og psykiatrisk forståelse av suicidalitet, der selvmordstanker knyttes tett opp mot psykisk lidelse (Hjelmeland, 2022). I sin metaanalyse konkluderer Franklin et.al (2017) med at dagens risikofaktorer er svake og unøyaktige prediktorer. Risikofaktorer er ofte basert på populasjonsstatistikk og har liten eller ingen prediktiv verdi på populasjonsnivå. National Institute for Health and Care Excellence slo i 2012 fast at risikofaktorene ikke er tilstrekkelig for å predikere selvmord (NICE, 2012 i Stänecke 2022).
Heidi Hjelmeland hevder at suicidalitet må forstås utfra konteksten til den suicidale, ikke bare utfra et risikofaktor-perspektiv. Hun omtaler dagens tilnærming til selvmordsforebygging og selvmordsforståelse som reduksjonistisk, og tar til orde for en mer relasjonell og kontekstuell forståelse. Siden selvmordsforsøk er en intensjonell handling må den forstås som å ha en funksjon og sees som en form for kommunikasjon på flere nivåer. For eksempel kan selvmordstanker og handlinger kommunisere følelser av smerte og ensomhet, et behov for tilknytning og omsorg, eller behov for kontroll over eget liv (i form av muligheten til å ende det). Det kan også kommunisere en protest mot en uutholdelig livssituasjon preget av vold og overgrep, eller tap. Ved å utvide vår forståelse av suicidalitet og forstå individets opplevelse av fenomenet – et innenfraperspektiv – vil vi kanskje være bedre rustet til å hjelpe personer med selvmordstanker og forebygge selvmord.

Avslutning
Selvmordsproblematikk er et stort og sammensatt fenomen og derfor vanskelig å predikere. Det er mye vi fremdeles ikke forstår. Forholdet mellom atferd, tanker og følelser er komplekst og det er vanskelig å fortolke eller trekke slutninger mellom dem. Selv om forståelse og kunnskap om dette er nyttig, har det ikke i seg selv tilstrekkelig prediktiv verdi fordi de individuelle variasjonene er så store. Mye kan tyde på at det uansett er for snevert og blir for usikkert å predikere selvmord basert på en modell alene, men kanskje ved å kombinere ulike modeller og perspektiver (kognitive modeller som ser på tanker og adferd, psykodynamiske modeller som ser på motiver, relasjoner og barndom, statistikk for risikofaktorer og et relasjonelt og kontekstuelt perspektiv etc.) vil vi komme nærmere å forstå fenomenet og kunne predikere selvmord.

Sara Lu Mei Gran Reiertsen går 5. semester på profesjonsstudiet i psykologi

Referanser:
Hjelmeland, H. (2022). Selvmordsforebygging. For å kunne forebyg ge selvmord må vi forstå hva sucidalitet handler om. Cappelen Damm Akademisk.
Stänicke, Line Indrevoll (2022). Selvmord – årsak og mekanismer [forelesning i PSYCpsyc3300, ved PSI/UiO vår 2022]
Comer, Ronald J. & Comer, Jonathan S. (2018) Abnormal Psychology (10th ed.). Macmillan education
Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., Musacchio, K. M., Jaroszewski, A. C., Chang, B. P., & Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal t houghts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187–232. https:// doi-org.ezproxy.uio.no/10.1037/bul0000084