Mye har skjedd med psykoanalytisk teori siden Freud lanserte sin teori og metode for snart hundre år siden.
Psykodynamisk psykoterapi (også kalt psykoanalytisk orientert psykoterapi) representerer etter manges mening den mest komplekse og nyanserte innfallsvinkel til arbeid med klienters psykiske smerte og lidelse. Siden Freud lanserte sin teori og metode for snart hundre år siden, har psykoanalytisk teori utviklet nye begreper, andre intervensjonsmåter og vesentlige endringer i terapeutrollen. Men til tross for dette, er psykoanalysens sentrale oppdagelser som ubevisste krefter, indre konflikter, overføring og motstand, fremdeles grunnbegreper i alle former for psykodynamisk terapi.
Det ubevisste
Moderne psykodynamisk psykoterapi hviler på tanken om at menneskets følelser og atferd styres av ubevisste krefter, og at det å bli kjent med disse kreftene er frigjørende, om enn smertefullt. For å finne ut hva pasienten egentlig sier, lytter ikke terapeuten bare til innholdet i det som blir sagt, men også til formen: måten ting sies på, tonefall, gester, mimikk og kroppsspråk for øvrig. Dette kontinuerlige forsøket på å fange inn hva pasienten formidler på et underliggende nivå – underteksten – står sentralt i det psykoanalytiske lytteperspektivet.
Terapeuten befinner seg kontinuerlig i spenningsfeltet mellom å være empatisk innlevende, nøytral og ikke-dømmende, og samtidig ærlig, autentisk og psykologisk fri til å utfordre pasienten med undrende og tidvis konfronterende intervensjoner. En slik balansegang mellom trygghets- og allianseoppbygging på den ene siden og demaskering og bevisstgjøring på den andre, legger til rette for et fritt og utforskende møte mellom pasient og terapeut.
For å finne ut hva pasienten egentlig sier, lytter ikke terapeuten bare til innholdet i det som blir sagt, men også til formen.
Terapeutrollen i endring
På den teoretiske arenaen, ikke minst innen spedbarnsforskning, utviklingspsykologi og nevrovitenskap, har det de siste tiårene skjedd en revolusjon som har hatt omfattende konsekvenser for grunntenkningen i den tidlige psykoanalysen.
Helt fra Freuds tid og frem til i dag har psykoanalytikere, riktignok på hver sine måter, med ulike innfallsvinkler og vektinger, fremhevet individets utvikling som et resultat av det omgivende sosiale miljø og kvaliteten på de mellommenneskelige relasjoner.
Den tidlige psykoanalysen er imidlertid en individorientert teori, en en-personpsykologi med fokus på regulering av indre drifter, nedfelt i en personlighetsstruktur som terapeuten skulle forstå og avdekke. Med objektrelasjonsteoriene, interpersonlig teori og de relasjonelle retninger vektes innsikt i interpersonelle kjernekonflikter som det vesentligste i terapien. Dette har medført store endringer i synet på terapeutrollen. Det klassiske psykoanalytiske idealet om terapeuten som tilbaketrukket og tolkende, en objektiv og nøytral dommer for pasientens skjulte psykiske materiale, er forlatt til fordel for en mer fremoverlent, autentisk og involvert terapeut: en som ser på seg selv som deltager i et emosjonelt samspill med pasienten.
Det klassiske psykoanalytiske idealet om terapeuten som tilbaketrukket og tolkende, en objektiv og nøytral dommer, er forlatt til fordel for en mer fremoverlent, autentisk og involvert terapeut.
Denne relasjonelle dreiningen bygger på en forståelse av mennesket som grunnleggende intersubjektivt konstituert: Våre følelsesopplevelser, våre lidelser og lengsler vokser frem og får sin mening i det intersubjektive samspillet med andre mennesker, og kan ikke forstås utenom denne sammenhengen.
Uansett hvilken skole man tilhører – interpersonlig psykoanalytisk teori, britisk objektrelasjonsteori, selvpsykologi, relasjonsorientert psykoterapi eller andre dynamiske retninger – er anerkjennelse av relasjonen mellom pasient og terapeut som en forandringsskapende agent i seg selv, det kraftsentrum psykodynamisk terapi kretser rundt.
Fortiden slik den lever i nåtidens relasjoner
Det er en myte at psykoanalytisk terapi bare retter seg mot barndommen og overveiende appellerer til intellektet. Tidlige relasjonserfaringer blir internalisert til indre strukturer for oppfatning av en selv og andre, som i voksenlivet ofte gjør seg gjeldende på et ubevisst nivå. De tidligere erfaringene kan ikke enkelt gjenskapes eller erindres i konkrete minner eller omtales i språklige termer, men må spille seg ut i forholdet til terapeuten for å bli oppdaget, språkliggjort og forstått. På denne måten får man i terapirommet tak i fortiden slik den lever i nåtiden, og pasienten gis mulighet til en innsikt som er emosjonell, vel så mye som intellektuell.
Rollepåkastingen skjer ubevisst og ytrer seg på ulikt vis. Terapeuten kan for eksempel bli styrt inn i rollen som en autoritær, maktmisbruker overfor pasienten som uskyldig offer. Eller motsatt – selv å bli gjort til offer, herset med og umyndiggjort av pasienten.
Tidlige relasjonserfaringer blir internalisert til indre strukturer for oppfatning av en selv og andre, som i voksenlivet ofte gjør seg gjeldende på et ubevisst nivå.
I moderne psykoanalyse er man opptatt av å la relasjonscenarier utspille seg. Gjennom en hårfin balansegang der terapeuten bruker sine egne følelser til både å spille med i det gamle og å vise hva som er annerledes i det nye, kan endring skje. Gjennom egne følelser – motoverføringer – blir terapeuten i stand til å gripe de emosjonelle kvaliteter i samspillet som pasienten inviterer til, og derigjennom gi pasienten en unik mulighet til å bli kjent med sine egne relasjonsstrategier.
Mens motoverføring for Freud først og fremst var en hemsko for den terapeutiske prosessen, betrakter moderne dynamiske retninger motoverføring som en nøkkel, ja, kanskje selve nøkkelen, til å løse pasientens psykiske knuter.
Som den amerikanske psykologen og toneangivende representant for den relasjonelle terapitradisjonen, Stephen Mitchell (1946-2000), sier: «By making ourselves a part of the problem, we can be a part of the solution». Et slikt syn på motoverføring kan betraktes som en naturlig videreføring av synet på terapeuten som uunngåelig involvert i den terapeutiske prosessen, og også en konsekvens av skiftet fra den klassiske psykoanalysens en-personpsykologi til moderne to-personpsykologi.
Psykodynamikerens praktisk hverdag
Det er grunn til å anta at den praktisk-konkrete bruken av psykodynamisk teori og metode varierer enormt, både på tvers av dynamiske skoleretninger, så vel som mellom enkeltterapeuter innenfor samme skole. Samtidig utgjør synet på terapeutens rolle i terapirommet fortsatt en viktig distinksjon som skiller ulike terapeuter og retninger fra hverandre i det kliniske arbeidet.
Hvor dirigerende versus ikke-dirigerende skal terapeuten være, hvor konsekvent i bruken av overføringstolkninger, hvor aksepterende når det gjelder bruk av støttende intervensjoner og gratifikasjon, hvor stor grad av nøytralitet versus autensitet – dette er eksempler på spørsmål det hersker ulike oppfatninger om.
Mange opplever det lite hensiktsmessig med konsekvent bruk av kun én spesifikk dynamisk terapiretning, og velger i stedet en eklektisk, mer behovstilpasset tilnærming.
Felles for dynamisk orienterte terapeuter, enten de jobber i privatpraksis eller rundt om i landets poliklinikker, er imidlertid en klinisk hverdag preget av hurtig tempo og stor bredde i pasienttilfanget. Pasientene har ofte sammensatte, komplekse lidelsesbilder mer enn rene symptomer. Dette, kombinert med helsemyndighetenes evidens- og effektivitetskrav, gjør at mange opplever det både vanskelig og lite hensiktsmessig med konsekvent bruk av kun én spesifikk dynamisk terapiretning, og i stedet velger en eklektisk, mer behovstilpasset tilnærming. Mye taler for at vi i fremtiden vil se større grad av psykoterapi-integrasjon, det vil si terapier som har tatt opp i seg flere teoretiske retninger.
Mentaliseringsbasert terapi er et eksempel på en slik blandingsform. Den har sitt utgangspunkt i psykoanalytiske røtter, men trekker samtidig veksler på den kognitive tradisjonen.
Hvis vi skal driste oss til en gjetning, kan det være nærliggende å anta at de fleste moderne psykodynamiske terapeuter i dag befinner seg i en mellomposisjon mellom klassiske psykoanalytiske oppfatninger og intersubjektiv teori, der eksistensielle tilnærminger og ulike former for objektrelasjonsteori og interpersonlig teori står sentralt.
Psykodynamisk terapi – et fag i vekst
Psykoanalysen er med jevne mellomrom erklært død og passé. Det er god grunn til å tvile på dette. De siste tiårene har det skjedd en sterk vekst i empiriske studier av psykoanalytiske grunnlagsproblemstillinger innen utviklingspsykologi og nevrovitenskap.
Innenfor faget nevropsykoanalyse, et forskningsområde som eksplisitt utforsker samspillet mellom psykodynamisk teori og nyere nevrovitenskap, er det gjort undersøkelser som viser at psykoanalytiske antagelser rent faktisk korrelerer med nyere funn om hjernens funksjon og struktur. Nevrovitenskapen kan sies å ha gjenoppdaget og revitalisert deler av Freuds teori, for eksempel innen hukommelsesforskning. Noen går så langt som til å mene at psykoanalytisk teori har vært inspirasjonskilden til mange av nevrovitenskapens oppdagelser.
Moderne former for relasjonsorientert dynamisk terapi støtter seg således på et forholdsvis rikt tilfang av empirisk baserte forskningsresultater. Det er i de senere år foretatt en rekke metastudier over ulike psykoterapiformer, der det viser seg at psykodynamisk terapi har spesielt god effekt på sammensatte psykiske lidelser og personlighetspatologi, som mange av dagens pasienter har.
Psykoanalysen er med jevne mellomrom erklært død og passé. Det er god grunn til å tvile på dette.
Også i populærkulturen har psykodynamisk terapi fått en fremtredende plass de siste årene, blant annet i TV-serier som Sopranos og In Treatment. Det kan synes som om det, midt i strømmen av selvhjelpsbøker med raske oppskrifter til et lykkelig liv, eksisterer et sug i befolkningen etter en dypere opplevelse av sammenheng og mening, og etter en dypere forståelse av seg selv og andre.
Dynamiske behandlingsformer er i stand til å gi nettopp dette. Moderne psykodynamisk psykoterapi bidrar til både menneskelig og samfunnsøkonomisk gevinst, enten det er snakk om korttids- eller langtidsterapi, med eller uten divan.
