Norske helsemyndigheter driver en utstrakt bruk av tvang innen psykisk helsevern. Kritikere stiller spørsmål ved begrunnelsene for benyttelse av tvang. Dessuten er den norske loven som gir hjemmel for tvangsbruken, trolig i strid med menneskerettighetskonvensjoner som beskytter mennesker med psykiske lidelser.
Tekst: Beate Duus Wetteland og Emilie Læret
Illustrasjon: Daniel Peralta Rasmussen
Hvorfor tvang?
Ingen ønsker tvang. Verken i helsevesenet eller i andre områder av samfunnet. Tvang er ubehagelig, uansett kontekst. Det beste hadde vært om alle kunne samarbeide og bli enige. Om den kriminelle hadde latt seg arrestere og selv gått inn i politibilen, om personen med avslag på asylsøknaden hadde reist frivillig ut av landet, om den gravide kvinnen med rusproblemer frivillig hadde lagt seg inn til avrusning. Om pasienten i psykose hadde vært enig i at behandling var nødvendig.
Det å hindre selvmord blant alvorlig psykisk syke er en av de viktigste grunnene til at psykisk helsevern er en arena for tvang. Dette gjenspeiles i lovteksten hvor kravet om manglende samtykkekompetanse faller bort dersom pasienten er til fare for eget liv eller andres liv eller helse. Farekriteriet ved en alvorlig sinnslidelse veier altså tyngre enn kravet om samtykkekompetanse. Slik uttrykker loven en avveining; vi kan i større grad godta at mennesker med en alvorlig sinnslidelse blir behandlet mot sin vilje, enn at mennesker tar livet sitt som følge av en alvorlig psykisk lidelse.
Nullvisjon for tvang?
«Nullvisjon» brukes ofte om fenomener vi ønsker oss minst mulig av, hvor målet eller drømmen nettopp er null tilfeller. Vi har eksempelvis nullvisjoner for selvmord, trafikkofre og korridorpasienter på sykehus. Hvorfor ikke da en nullvisjon for bruk av tvang i psykisk helsevern?
En nullvisjon er ofte svært vanskelig å oppnå, men ikke umulig. At det i løpet av et år ikke er noen selvmordstilfeller, trafikkofre eller korridorpasienter ligger innenfor virkelighetens grenser. Så vidt.
Det samme kan dessverre ikke sies om bruk av tvang i psykisk helsevern. Dette er fordi det finnes sykdommer som rammer vår evne til å orientere oss i den ytre verden, til å ha innsikt i egen situasjon og til å forutsi konsekvenser av ulike valgmuligheter. Kort sagt, lidelser som hindrer oss i å ta valg til det beste for oss selv.
Det er fortrinnsvis psykotiske lidelser som ligger til grunn for tvangsvedtakene. Ved omtrent halvparten av psykoser vil pasienten mangle innsikt i egen tilstand; manglende sykdomsinnsikt regnes i seg selv som et symptom ved psykotiske lidelser. Dette faktum vil ikke påvirkes av våre retningslinjer og lover, eller av en nullvisjon. Loven kan kun bestemme hvordan vi skal forholde oss til disse lidelsene.
Immunitet mot psykiske lidelser finnes ikke, og det er en illusjon å tro at de aldri kan ramme oss selv. Bruk av tvang i psykisk helsevern angår derfor oss alle. Hvordan ville du selv ha ønsket å bli møtt?
Immunitet mot psykiske lidelser finnes ikke, og det er en illusjon å tro at de aldri kan ramme oss selv. Bruk av tvang i psykisk helsevern angår derfor oss alle. Hvordan ville du selv ha ønsket å bli møtt?
Det rettslige utgangspunktet
Bruk av tvang innebærer tilsidesettelse av individuell selvbestemmelsesrett, og beslutninger om tvangsbruk er de mest inngripende formene for vedtak myndighetene kan fatte overfor borgerne. Derfor er det strenge regler for hvordan og når slike vedtak kan fattes. Integritetskrenkende inngrep overfor borgerne må ha en klar hjemmel i lov.
Bruk av tvang kan legitimeres i ulike beskyttelsesbehov: Man ønsker å verne samfunnet mot voldelige personer, barn mot foreldre som ikke klarer å ivareta deres behov, eller personer med alvorlige psykoser mot seg selv. Regler som hjemler tvang mot mennesker med psykiske lidelser finner vi i Lov om psykisk helsevern (phvl.).
Psykisk helsevernloven
I synet på psykisk helsevern har man gått mot en gradvis styrking av pasientrettighetene. Det rettslige fokuset har gått vekk fra ønsket om å beskytte samfunnet mot «de gale», til en mer human og samtykkebasert modell. Det kan likevel settes spørsmålstegn ved om man har gått langt nok i å sikre menneskerettighetene til de som utsettes for tvungent psykisk helsevern.
Psykisk helsevernloven kapittel 3 regulerer etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern. Det er spesialisthelsetjenesten som kan fatte vedtak om tvungent psykisk helsevern – i praksis lege eller psykolog med spesialistgodkjenning.
Hovedvilkåret for å etablere tvungent vern er at det foreligger en «alvorlig sinnslidelse», jf. § 3-3 pkt. 3. Dette er et juridisk begrep som ikke har et medisinsk motstykke. Tilfellene som oppfyller vilkåret er klare, aktive psykoser, samt visse avvikstilstander av ikke-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser. Altså kan både psykoser og alvorlige vrangforestillinger omfattes.
I tillegg må tvungent psykisk helsevern være «nødvendig» på ett av to grunnlag. Det første er dersom det kan sannsynliggjøres at pasienten får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring redusert, eller at det er stor risiko for forverring uten behandling. Det andre er at vedkommende utgjør en alvorlig fare for seg selv eller andre. Det er også oppstilt flere andre vilkår. Selv om alle de øvrige vilkårene for å vedta tvungent psykisk helsevern etter phvl. § 3-3 er oppfylt, skal tvungent vern likevel ikke etableres dersom det etter en helhetsvurdering ikke fremtrer som den klart beste løsningen for vedkommende, jf. pvhl § 3-3 pkt. 7.
Ulike former for tvang som kan benyttes etter phvl. kapittel 3 er blant annet tvungen observasjon, tvangsinnleggelse ved godkjent institusjon med eller uten døgnopphold, tvangsmedisinering og tvangsfôring. I praksis er det tvangsmedisinering som er det desidert mest brukte tvangsmiddelet; i 2014 utgjorde tvangsmedisineringen 94 % av totalt 2513 tvangsvedtak, ifølge Helsedirektoratets rapport om tvang fra 2016. Tvangsmedisinering i psykisk helsevern innebærer som regel at personer med sinnslidelser blir tvunget til å ta antipsykotika mot sin vilje.
Ulovlig praksis
Tall fra Helsedirektoratet tyder på at bruken av tvang har gått opp, og at det er store geografiske variasjoner i bruken av tvang (Jf. Prop. 147 L 2015-2016). Den utstrakte bruken av tvangsbehandling har vært gjenstand for kritikk; både nasjonalt og fra internasjonale organer som overvåker hvordan Norge håndhever menneskerettighetskonvensjonene.
For at det norske tvangsregimet skal være lovlig, må vedtakene som fattes være i samsvar både med det som følger av psykisk helsevernloven og menneskerettighetskonvensjonene. En av dem som har tatt til orde for at praksisen er ulovlig, er tidligere Høyesterettsdommer Ketil Lund, som på forespørsel gir følgende kommentar:
– Dette er nok det rettsområdet der det er flest menneskerettskrenkelser. Blant annet er tvangsmedisineringsvedtak ulovlige og menneskerettsstridige, så vel formelle tvangsvedtak, som såkalte samtykkebaserte vedtak – ved at alvorlig sinnslidende tvangspasienter som ikke avgir fritt og informert samtykke, likevel anses samtykkekompetente hvis de gjør som psykiaterne vil.
Tvangsmedisineringen er blant hovedproblemene rettssikkerhetmessig. Etter psykisk helsevernloven er det et krav om «stor sannsynlighet» for at pasienten vil forverres uten medisinering, for å kunne gjennomføre dette på tvang.
Problemet er at sannsynlighetsvurderingen er basert på et mangelfullt vitenskapelig grunnlag. Senter for medisinsk etikk har i en høringsuttalelse fra 2011 angående endringer i psykisk helsevernloven uttalt det ikke er «forskningsmessig belegg for å si at tvangsbehandling har positiv effekt» og at «skadevirkningene ved bruk av tvang i psykisk helsevern er påtagelige».
Til tross for dette har det blitt lagt til grunn at tvangsbehandling generelt sett har positiv effekt, slik at dette ikke blir problematisert i tvangsvedtakenes begrunnelser. Denne generelle oppfatningen om at behandlingen har positiv effekt innebærer derfor også en saksbehandlingsfeil i vurderingen av den enkelte pasienten.
Videre er det store mangler ved innhenting av samtykke. Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-2 har pasienter rett til informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. På bakgrunn av denne informasjonen har pasienten muligheten til å samtykke til den helsehjelpen som blir tilbudt. Dersom pasienten blir vurdert til å mangle samtykkekompetanse på grunn av psykiske lidelser etter pbrl. § 4-3(2), blir valget opp til den faglig ansvarlige legen eller psykologen.
I praksis har det vist seg at pasienter i stor utstrekning blir vurdert som samtykkekompetente dersom de godtar tilbudet om behandling – mens de som nekter blir ansett å mangle samtykkekompetanse. I artikkelen Tvangsmedisinering må forbys publisert i Legeforeningens tidsskrift i år, mener Ketil Lund at det også er gode grunner til å sette spørsmålstegn ved hvor velinformerte pasientene er, og hvor mange som samtykker utelukkende fordi konsekvensen uansett vil være tvangsvern.
Forholdet til menneskerettighetene
Etter Grunnloven § 92 er myndighetene pålagt å respektere og sikre menneskerettighetene som følger av Grunnloven og traktater Norge har tilsluttet seg til. All lovgivning i Norge skal tolkes slik at menneskerettighetene blir ivaretatt – eller settes til side der det ikke er mulig å komme til et tolkningsresultat som er i samsvar med menneskerettighetene.
I 2013 trådte Konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD) i kraft for Norge. CRPD er en særkonvensjon med formål å ivareta menneskerettighetene til personer med fysiske, mentale, intellektuelle og sensoriske funksjonsnedsettelser. Personer med sinnslidelser er blant gruppene konvensjonen tar sikte på å beskytte. Norge er rettslig bundet av konvensjonens bestemmelser.
FNs CRPD-komité mener det norske tvangsregimet innebærer brudd på konvensjonen. Etter CRPD art. 12 og art. 14 har funksjonshemmede rettslig handleevne og rett til frihet. Etter komiteens forståelse av konvensjonen må det legges til grunn en ren samtykkebasert modell, hvor psykiske lidelser ikke kan begrunne frihetsberøvelse og tvangsmedisinering av personer mot deres vilje.
Lovendringer i riktig retning?
I løpet av 2017 har det kommet en rekke endringer i psykisk helsevernloven. Målet med lovendringene som har kommet er å styrke selvbestemmelsesretten og rettsikkerheten til de som er underlagt psykisk helsevern. Det har blant annet blitt vedtatt fritt rettsråd for advokathjelp ved klage over tvangsmedisinering, og skjerpede krav til begrunnelse av tvangsvedtak.
Den lovendringen som kan ha størst praktisk betydning er at pasientene nå må være uten samtykkekompetanse for å underlegges tvungent vern. Dette innebærer at man ikke lenger kan begrunne tvang overfor samtykkekompetente pasienter i at de får utsiktene til forbedring redusert uten behandling, eller at det er sannsynlig at tilstanden forverres. En pasient som blir vurdert samtykkekompetent kan nå bli utskrevet etter eget ønske.
Dette betyr at de pasientene som ikke ønsker medisinering, men som har innsikt i sin egen situasjon og forstår risikoen de tar ved å avslutte behandlingen, skal få lov til å ta dette valget. Bivirkninger av medisinene kan for noen oppleves sterkere enn effekten, og det kan også være mange andre personlige grunner til at noen ikke ønsker å ta medisiner. Dette tilsvarer retten i somatisk helsevern til å nekte å følge legens anbefalte behandling, så lenge man er i stand til å ta egne valg. Det er fremdeles de samme faglig ansvarlige som står for vurderingene av om personene det gjelder er samtykkekompetente, eller om de skal underlegges tvangsvern.
Lovendringene synes å innebære en styrking av menneskerettighetene for personer med sinnslidelser. Det gjenstår likevel å se hvordan det psykiatriske miljøet reagerer på ønsket om å redusere bruken av tvang, før vi kan vite om endringene er reelle eller kun illusoriske. Ketil Lund mener vi står overfor det siste: «Det er liten grunn til optimisme. Tvangspsykiatrien har vist seg endringsresistent.»
Bekymringer rundt lovendringen
Også nå etter lovendringen vil omtrent halvparten av psykoser ledsages av manglende sykdomsinnsikt. En slik manglende innsikt vil vanligvis tilsi at samtykkekompetanse ikke er tilstede, slik at tvangsvedtak kan fattes. Dette endres ikke. En mulig negativ konsekvens av lovendringen, som er trukket frem i flere debattinnlegg og kronikker forut for endringene i psykisk helsevernloven, gjelder hvordan endringen kan påvirke en særlig sårbar gruppe pasienter og deres pårørende.
Dette gjelder mennesker som sjelden står frem med sine historier i media, som sjelden skriver kronikker eller holder foredrag som brukerrepresentanter, en gruppe vi i det hele tatt knapt hører fra, bare om. Mennesker med kroniske psykoselidelser, som preges av tilbakevendende episoder med psykose gjennom mange år.
Noen er fullt ut samtykkekompetente mellom de psykotiske episodene og mottar frivillig behandling, mens andre har vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD). Dette innebærer oppmøte på poliklinikk eller dagtilbud for behandling, mens de bor hjemme. For disse vil det ofte være slik at manglende eller varierende sykdomsinnsikt er til stede også utenom psykose, slik at de ikke ønsker frivillig behandling og derfor er pålagt tvangsbehandling.
Lovendringen ser ut til å gi uttrykk for at retten til selvbestemmelse skal veie tyngre enn helsepersonells bekymringer knyttet til pasientens helse. Vi må godta at pasienter ikke alltid følger våre anbefalinger, i psykisk helsevern som i somatikken. Selvskading som ikke er til fare for pasientens liv, er et konkret eksempel på atferd som nå ikke lenger er grunn til tvangsinnleggelse.
Selvskading som ikke er til fare for pasientens liv, er et konkret eksempel på atferd som nå ikke lenger er grunn til tvangsinnleggelse.
Økt belastning på pårørende?
Det er ikke vanskelig å forstå at noen pårørende er bekymret for hvilke utslag lovendringen kan gi. Mennesker med langvarige psykiske problemer har ofte tett kontakt med familien, og hvis disse ikke lenger kan tvangsinnlegges i situasjoner hvor man tidligere hadde anledning til det, kan belastningen på de nærmeste øke ytterligere. Hvis ikke psykisk helsevern kan gripe inn, hvem skal de så vende seg til?
En annen bekymring ved konsekvensene for gruppen med kroniske psykoselidelser, er at det vil bli manglende kontinuitet i behandlingen og muligens forverring av lidelsen. Hvis en person som på grunn av medisiner ikke lenger er psykotisk ønsker å avslutte behandlingen, vil han kunne gjøre dette selv om han da med all sannsynlighet igjen vil bli psykotisk. Når dette så skjer, vil han kunne tvangsinnlegges igjen fordi han da mangler samtykkekompetanse. Han vil da kunne bli tvangsmedisinert under innleggelsen, bli bedre og så beslutte å skrive seg ut, uten oppfølging eller medisiner – til det samme eventuelt inntreffer på nytt. En slik runddans vil være svært krevende for ham selv, for familien rundt og for psykisk helsevern, som vil måtte venne seg til at de pasientene som legges inn på tvang er dårligere enn tidligere.
Tvang er alltid alvorlig
Det er ingen tvil om at bruk av tvang kan være til skade for pasienten, spesielt hvis bruken er utstrakt og grunnlaget ikke er godt nok. Pasienten kan bli sittende igjen med flere problemer enn før eller med en forverring av tilstanden. Media har satt fokus på slike historier de siste årene, noe som bare skulle mangle. Spesielt er det viktig at et så alvorlig maktmiddel som tvang både vurderes, dokumenteres og evalueres grundig. Årets lovendringer tydeliggjør og utvider kravene til dokumentasjon og evaluering av tvangsvedtak, noe som utelukkende er positivt. Er det ett område der vi som klinikere må tåle papirarbeid, er det ved bruk av tvang. Vi må også opprettholde en reflektert og ydmyk holdning til hva det innebærer, uansett hvor mye erfaring vi har med psykiske lidelser.
Om lovendringen vil ha noen negative konsekvenser knyttet til gruppen med kroniske psykoselidelser er for tidlig å si, og vi kan håpe at den ikke vil føre til økt lidelsestrykk hos denne gruppen. Så er det slik at selv om noen av disse pasientene ikke lenger kan motta behandling på tvang, så kan de naturligvis frivillig motta behandling. Og målet, om ikke akkurat en nullvisjon, er mest mulig frivillighet.
Beate Duus Wetteland går 10. semester på profesjonsstudiet i psykologi. Emilie Læret går 6. semester på masterprogrammet i rettsvitenskap.
Teksten er et samarbeid mellom Speilvendt og Stud.Jur., jusstudentene i Oslos tidsskrift.
Les også «Om økonomiske valg og tvangsmedisinering»
Referanser
Helsedirektoratet. (2014). Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne. IS-2452. Hentet fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1161/Rapport%20om%20tvang%20IS-2452.pdf
Senter for Medisinsk Etikk, UIO. Høringsuttalelse vedrørende NOU 2011:9 ’Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern’.
Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/a2ae9e5395f14fe8b02804afe7fde9b2/uiomedisinskefak.pdf
Lund, Ketil. (2017) Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskriftet den Norske Legeforening, 137:263-5. doi: 10.4045/tidsskr.17.0069
