Stygge forhold i selvmordsforskning og – forebygging

Tekst: Heidi Hjelmeland
Illustrasjon: Ingrid Sørvik

Redaktørens utfordring om å skrive noe om selvmord med utgangspunkt i min nylig publiserte bok om selvmordsforebygging (Hjelmeland, 2022) og temaet «stygt», opplevdes umiddelbart som en umulig oppgave. Etter å ha sjekket Det Norske Akademis ordbok for ulike betydninger av ordet, ble det imidlertid fort klart at her er det faktisk mye å skrive om. Noen relevante betydninger av ordet «stygg» i denne sammenheng er redd, sint, skremmende, slem, fæl, illevarslende, og moralsk forkastelig. Her bruker jeg imidlertid stort sett ordet «stygg/stygt» og overlater til leserne å erstatte dette med den/de av de nevnte betydninger man syns passer best. 

Stygge tall
Hvert år tar over 600 mennesker sitt liv her i landet og det er vanlig å estimere at 10-20 ganger flere forsøker. Dette er stygge tall. Dessuten har ikke selvmordsraten gått ned, til tross for et kvart århundre med nasjonale handlingsplaner for forebygging av selvmord. Det gir grunn til å se kritisk på de tiltak myndighetene hittil har satset på og den forskningen som ligger til grunn for dem, og utforske andre måter å forstå suicidalitet og forebygge selvmord på. 

Vanskelig å rokke ved etablerte «sannheter»
I boken utfordres en rekke etablerte «sannheter». En av disse er «90 %-sannheten» som sier at minst 90 % av de som tar sitt liv har en psykisk lidelse, med tilhørende årsaksantakelse. Depresjon regnes av mange som selve hovedårsaken til selvmord. «Evidensgrunnlaget» for «90 %-sannheten» utgjøres imidlertid hovedsakelig av studier der etterlatte har svart på diagnostiske spørsmål på vegne av avdøde, ofte flere år etter selvmordet. Slike spørsmål handler for en stor del om hva avdøde hadde tenkt eller følt om en rekke forhold, noe etterlatte umulig kan svare sikkert på. Til tross for at vi dermed mangler gyldig evidens for «90 %-sannheten», hevdes og forsvares den stadig. Mektige fagfolk har i over 200 år antatt og hevdet at selvmord forårsakes av psykiske lidelser, men forskningen som har forsøkt å «bevise» det, holder altså ikke mål. Det er med andre ord mer ideologi, makt og interessekonflikter enn vitenskap som ligger bak «90 %-sannheten» (Hjelmeland & Knizek, 2017). Da er det kanskje stygt å fortsette å forfekte den? 

Depresjon, og andre psykiske lidelser, sier dessuten, i seg selv, ingenting om hva suicidalitet handler om eller hvor høy selvmordsrisikoen er. De aller, aller fleste med psykiske lidelser tar ikke sitt liv. Forekomsten av depresjon er dessuten høyere for kvinner enn for menn. Allikevel er selvmordsraten høyere for menn. Hvordan kan da depresjon være hovedårsak til selvmord? Det kan godt være at depresjon spiller en rolle i noens suicidalitet, men depresjon er jo som regel også en konsekvens av problematiske forhold i livet. 

Etter hvert har vi dessuten fått mye forskning som utfordrer «90 %-sannheten». Mye av denne avvises imidlertid av forfekterne av «90 %-sannheten», fordi den er kvalitativ. Hvis vi ønsker å forstå hva suicidalitet kan handle om, vi imidlertid lytte til historiene til folk med levd erfaring. Da er kvalitativ forskning helt avgjørende, og den har gjort det tydelig at selvmord/suicidalitet må forstås i kontekst og i lys av livshistorien. Da er det stygt å hevde at kun kvantitativ forskning er «vitenskapelig», og det er en annen «sannhet» som utfordres i boken.

Stygt å utfordre etablerte «sannheter»?

Når man utfordrer makt og mainstream, blir man imidlertid fort sett stygt på. Dette kan gi seg forskjellige utslag, for eksempel å bli møtt med påstander om at man ikke har den rette fagbakgrunn til å uttale seg om temaet (les: man er ikke psykiater), problemer med å få det man skriver publisert, eller krav om avpublisering på grunn av «ærekrenkende» innhold. I vitenskapelig arbeid må man imidlertid tåle å bli utfordret. Alt annet er stygt og uvitenskapelig. 

Kunnskapssyn og styringsideologi med stygge konsekvenser
Kvantitativ risikofaktorforskning, med tilhørende lineær årsakstenkning, har dominert fagfeltet i mange tiår. Som følge av dette og den rådende New Public Management-ideologien i helsevesenet, der alt skal standardiseres, telles og måles, krever nasjonale retningslinjer gjennomføring av risikofaktorbaserte selvmordsrisikovurderinger i psykisk helsevern. Kravet har ført til en fryktkultur, der klinikere gjennomfører risikovurderinger for å ha ryggen fri, i tilfelle en pasient skulle komme til å ta livet sitt. Da kommer nemlig tilsynsmyndigheten for å undersøke om selvmordsrisikovurdering er gjennomført i henhold til retningslinjene, til tross for at det lenge har vært kjent at slike er nytteløse. Det er ikke rart mange opplever det skremmende å arbeide med suicidale personer. 

«90 %-sannheten» har ført til en antakelse om at selvmord best forebygges ved å identifisere og behandle psykiske lidelser (jfr. retningslinjene). Når hovedfokuset er på psykiske lidelser, tas imidlertid oppmerksomheten bort fra forhold i konteksten, både den nære sosiale og mer overordnede samfunnsmessige kontekster, som på ulike måter kan ha bidratt til utvikling av suicidalitet (og en evt. psykisk lidelse), og som kan gi svar på spørsmål om hvordan selvmord kan forebygges. For de som tenker på å ta sitt liv, i dyp fortvilelse og desperasjon på grunn av det de har opplevd eller vært utsatt for gjennom livet, kan en slik «frikjenning» av konteksten oppleves stygt, fordi årsaken til suicidaliteten da tilskrives noe i dem selv; til den psykiske «sykdommen». Vi må passe på at strukturelle forhold ikke omdefineres til individuell psykopatologi. Kvalitativ forskning gir kunnskap om suicidalitetens kompleksitet og ulike kontekstuelle og relasjonelle meninger, og da kommer det fram at suicidalitet faktisk kan forstås som noe som oppstår mellom mennesker, og at suicidale handlinger kan forstås som kommunikative. Kvalitativ forskning ekskluderes imidlertid fra kunnskapsoppsummeringer som legges til grunn for handlingsplaner og retningslinjer. 

Selv om omfanget av undervisning varierer noe fra universitet til universitet, er det gjennomgående både for lite og for reduksjonistisk om dette komplekse, relasjonelle og kontekstuelle fenomenet i psykologutdanningen. Det er stygt gjort mot (kommende) psykologer. 

Meningsløse eller meningsbærende handlinger?
Fra et utenfra/«ekspert»-perspektiv ses selvmord ofte som patologisk; som en irrasjonell følgevirkning av risikofaktorer, særlig psykiske lidelser, og dermed egentlig som en meningsløs handling. Kvalitativ forskning har vist at fra et innenfra-perspektiv er selvmord og andre suicidale handlinger utvilsomt meningsbærende; det vil si at de har en (eller flere) mening(er)/funksjon(er) for individet i kontekst. Det kan for eksempel dreie seg om den beste/eneste løsningen man ser på problemene, et smerteskrik i desperasjon og maktesløshet, flukt fra uutholdelige tanker, følelser, eller livssituasjoner, eller protest mot ulevelige forhold. Konteksten gir svar om hvilke problemer som skal løses, flyktes fra, eller protesteres mot, ved å (forsøke å) ta sitt liv. 

Suicidalitet forstås kanskje best som et eksistensielt fenomen. Det er ikke nødvendigvis døden som er målet. Det kan handle om å avslutte et liv som oppleves meningsløst eller ulevelig, eller om en eksistensiell søken etter et nytt/annerledes liv. I en slik forståelsesramme kan suicidale handlinger forstås som en normal reaksjon på ekstreme livsomstendigheter, eller som en spesifikk måte å kommunisere på at man har det forferdelig vanskelig, når man opplever å ikke bli sett, hørt eller forstått, når man forsøker å si fra med ord, eller ikke har ord å si fra med. 

Kanskje det blir mindre stygt med fokus på kontekst og subjektiv mening framfor på upersonlige og kontekstfrie risikofaktorer?

Heidi Hjelmeland er professor ved Institutt for psykisk helse, NTNU og forsker på ulike aspekter ved selvmord og suicidalitet i ulike sosiokulturelle kontekster. Hun ga nettopp ut boka Selvmordsforebygging (2022) på Cappelen Damm Akademisk

For utdyping og referanser: 
Hjelmeland, H. (2022). Selvmordsforebygging. For å kunne forebygge selvmord må vi forstå hva sucidalitet handler om. Cappelen Damm Akademisk. 
Hjelmeland, H. & Knizek, B.L. (2017). Suicide and mental disorders: A discourse of politics, power, and vested interests. Death Studies, 41(8), 481-492.